Размер:
AAA
Цвет: CCC
Изображения Вкл.Выкл.
Обычная версия сайта

Заявка на вакцинацию от COVID-19

Явка на прививку в прививочный кабинет с заполненной анкетой и согласием   


Уважаемые пациенты, после оформления заявки ожидайте звонка специалиста по указанному Вами телефону.

В одной заявке заполняются данные на одного человека.

При желании дату рождения (возраст) указывать в примечании.


 
Ваша фамилия*
Ваше имя*
Ваше отчество*
Ваш номер контактного телефона*
Примечание
Защита от автоматического заполнения
 
Введите символы с картинки*
 

* - обязательные поля