Размер:
AAA
Цвет: CCC
Изображения Вкл.Выкл.
Обычная версия сайта

Заявка на вакцинацию от COVID-19


График работы прививочных кабинетов: 
кабинет №1 (пер. Суворовский 5) 
пн-пт 8.00 - 14.30


кабинет №331 (пер. Суворовский 5в)
пн-пт 8.00-19.00
сб 9.00 - 14.00

Явка на прививку в прививочный кабинет с заполненной анкетой и согласием   


ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ пациента на проведение вакцинации Спутник Лайт или отказ от нее

Уважаемые пациенты, после оформления заявки ожидайте звонка специалиста по указанному Вами телефону.

В одной заявке заполняются данные на одного человека.

При желании дату рождения (возраст) указывать в примечании.

Желаемую дату и время вакцинации указывать в примечании.


 
Ваша фамилия*
Ваше имя*
Ваше отчество*
Ваш номер контактного телефона*
Примечание
Защита от автоматического заполнения
 
Введите символы с картинки*
 

* - обязательные поля