В Министерство здравоохранения Свердловской области 
          _________________________________
                        Ф.И.О. 

                                                            от  

(Ф.И.О., замещаемая должность)
Уведомление
об отказе в получении почетного или специального звания, награды
или иного знака отличия иностранного государства, международной
организации, политической партии, иного общественного объединения
или другой организации
Уведомляю о принятом мною решении отказаться от получения  

(наименование почетного или специального звания, награды или иного знака отличия)
	.
(за какие заслуги присвоено и кем, за какие заслуги награжден(а) и кем)
“		”		20		г.				
							(подпись)		(расшифровка подписи)